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诊断报名表

诊断报名表

所有咨询者请务必填写和传送此爱情诊断报名表给工作人员并向客服人员确认收到妳(你)的资料以便作业:

以下为注意事项:

1. 如果您想要失恋求救,麻烦请填妥以下的表格内容。麻烦联络E-MAIL务必要填写正确,我们的回复会寄到您所填的信箱。

2. 表单是失恋挽回诊疗室用心制作的,如果您想要在感情上得到帮助,麻烦请您拨点时间,用点心完成它。

3. 此表单可以让我们初步的了解您的问题,或是严重性的大小,还有是否可接受帮助。以后做为纪录的依据。

4. 表单的回复,我们会给您一些建议做法和意见参考,让您有个的方向。也可以检视这段感情,出了哪些问题。

5. 如果您不想填写表单,想直接找老师做课程服务也可以。麻烦请连系我们的客服人员,客服人员会为您做详细的解说。

6. 每个空白的表格,都为必填选项,千万不要遗漏。无法填写的表格内容,请填不知道或是不清楚,但是请别留空白。

爱情诊断报名表:

我的姓名:

我的性别:

我的年龄:

我的职业身分:

我的居住地:

我有无结婚纪录和小孩:

对方姓名:

对方性别:

对方的年龄:

对方的职业身分:

对方的居住地

对方有无结婚纪录和小孩:

双方如何认识 :

交往时间:

双方有无分手与复合纪录:

目前遇到的问题是?

曾经做过哪些挽救的方式?

最近一次见面的时间是?

是否连络的上对方?

对方是否曾主动电话和简讯联络?

如何得知失恋挽回诊疗室?

给失恋挽回诊疗室的建议:

请留下连络方式(电话, Skype, Line, E-MAIL, etc):

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